Tik Bozukluğu ve Tourette Sendromu

Tourette Sendromu

Tourette Sendromu'nun klinik özellikleri zaman içerisinde artıp azalan şiddette motor ve vocal(ses) tiklerinin olmasıdır. Motor tikler genelde 3-8 yaşlar arasında göz kırpma ya da diğer yüz tikleriyle başlayabilir. Boğaz temizleme veya burun çekme gibi vocal tiklerin başlangıcı genelde motor tiklerin başlangıcından birkaç yıl sonra olur. Pek çok olguda tiklerle ilgili duyusal semptomlar vardır. Ardı sıra tiklerin gelmesinden önce hasta bunu sezebilir veya bir tik nöbeti sonrası bir rahatlama hissi duyabilir. Pek çok hasta bu durumda belli anatomik lokalize bedensel duyumlar yaşantılar ve bunlarla ilişkili olarak boğazını temizlemek vs ihtiyaçlar duyar.Tiklere ek olarak pek çok TS vakası ADHD ve OKB semptomları taşır ve bu morbiditeyi büyük oranda artırır. Tüm çalışmlar sonucunda TS patogenezinde bazal ganglion talamokortikal komponentin önemini ortaya koymaktadır. OKB'deki PET, SPECT ve MR çalışmalarında orbitofrontal ve limbik bazalgangliotalamokortikal bölgelerin tutulumuna işaret eder. OKB'de orbitofrontal ve cingulat kortekste metabolizma hızı ve kan akımı artmış bulunuyor.

OKB Tik İlişkisi 

Başka pek çok çalışmada OKB li çocuklarda tik bozuklukları bulunma oranı yüksek bulunmuştur. Tik bozukluklarının yaşam boyu prevelansı çeşitli çalışmalarda %1-13 iken (Apter 93 leonard 97) OKB'li çocuklarda %26-59 bulunmuştur. Sadece OKB'li çocuklarda tik bozukluğu yüksek değildir,tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde de obsesif kompulsif semptomlar ve OKB sıktır. Literatürdeki genel eğilim tiklerin çocukluk döneminin ortalarında başladığı birkaç yıl sora geç çocukluk veya erken ergenlikte obsesif kompulsif semptomların ortaya çıkması şeklindedir. Sonuç olarak tik bozukluğu olan hastalarda OKB'nin tipik olarak çocukluk ve ergenlikte başladığını söyleyebiliriz.


OKB ve Tiklerde Ailesel Geçiş

Juvenil OKB olgularını ailelerinde hem OKB'ye hem de tik bozukluklarına sık rastlanmaktadır. Araştırmalar birlikte ele alındığında aile çalışmaları çocuklukta başlayan olguların erişkinlikte başlayanlara göre daha belirgin bir aile yüküne sahip olduklarını göstermiş. Ailelerinde hem OKB hem de tik bozukluğu geç başlangıçlı hastaların ailelerine göre daha fazladır. Çocuklukta başlayan OKB'de komorbid tik bozukluğu olsun ya da olmasın ailelerinde tiklerin ve Tourettin fazla görülmesi tik bozuklukları ile çocuklukta başlayan OKB'nin ilişkili olduğu hatta belki de altta yatan ortak bir patolojinin farklı görünümleri olabileceğini düşündürüyor.

Patofizyoloji
Nörofarmakolojik olarak serotonin OKB patofizyolojisinde en çok sözü edilen nörotransmitterdir. OKB semptomlarının MSS spesifik serotonerjik yolaklarında aşırı duyarlılık veya aşırı reaktivitenin sonucu olduğu görüşü ileri sürümüştür Ancak %40 -60'ı bulabilen hasta grubu ise bu ilaçlarla belirgin düzelme göstermezler. Bu en azından bazı OKB hastalarında başka nörotransmitterlerinde etkilenmiş olabileceğini düşündürür. Böyle alt gruplardan birini de hastalığın çocuklukta başladığı olgular oluşturuyor olabilir Yakın tarihli bazı çalışmalar hastalığın çocuklukta başladığı olgularda SSRI yanıtlarının düşük olabildiğini göstermiştir. Skoog adlı bir araştırmacının yaptığı bir araştırma da erken başlangıcın ilaca kötü yanıt ve kötü prognozun prediktörü olduğunu göstermiştir. Çocuklukta başlayanlarda serotoninin rolü daha kısıtlı olabileceği dopaminerjik işlev anomalileri gösteriyor olabilileceği düşünülmektedir. TS patogenezinde de dopaminerjik anomaliler önemli yer tutar. Toutette ve juvenil OKB ilişkisi düşünüldüğünde çocuklukta başlayan OKB semptomlarının altında serotoninin yanında dopamininde rol oynadığı düşünülebilir. Özetle Juvenil OKB'de SSRI (antidepresan) monoterapisine yanıtı daha kötü olabilir ve antipsikotik eklemek gerekli olabilir.

Nöroanotomik Bulgular 
OKB'de en sabit biçimde saptanan anomali orbitofrontal kortekste ve singulat kortekste aktivite artışına işaret eden glikoz metabolizmasındaki artıştır. Bazal ganglion anomalileri daha az sıklıkta saptanır. Bir olasılık her iki grubunda kortikostriatal anomallikler içerdiği ancak bu yolaklar içinde primer bozukluk olan yerin farklı olduğudur.Sonuçta çocuklukta başlayan olgularda striatumun bozukluğun primer alanı olabileceği ,erişkin başlangıçlı olgularda ise orbitofrontal striatal yolağın başka bölgelerinin primer olabileceği düşünülmektedir.

Pandas
OKB'li çocukların bir grubu ani başlangıçlı, A grubu B hemolitik streptokok infeksiyonlarını takip eden alevlenmelerle giden epizodik seyir gibi farklı özellikler gösterir. PANDAS tanısı için OKB ve veya tik bozukluğu olması, semptomların puberte öncesi başlaması, koreiform anomaliler gibi nörolojik anomalilerin varlığı, GAS enfeksiyonu ile ilişki ve semptomların epizodik seyri gibi kriterler saptanmıştır. SWEDO ve arkadaşları 98'de erken yaşta akut ve dramatik başlangıçlı % 44'ünde sterpkokal farenjit öyküsü verilen 50 hastalık seri yayınladılar.

Komorbidite
Tik bozukluklarının yanı sıra bu hastalarda;

  • Duygudurum bozuklukları %30,
  • Diğer anksiyete bozuklukları %30 ,
  • Enüresiz %17 ,
  • Konuşma bozuklukları ve özgün gelişimsel bozukluklar
  • %18 yıkıcı davranım bozuklukları en sık görülen eş tanılardır.

Tik bozukluğu ve Tourette sendromu olan vakalar için öncelikle tiklerin şiddeti ve fonksiyonelliği ne kadar bozduğu değerlendirilmelidir. Değerlendirmenin en önemli aşaması tiklerden çok daha bozucu etkisi olabilen ek psikiyatrik tanıların varlığının sorgulanmasıdır. Tikler şiddetli ise ve çocuğun hayatını olumsuz etkiliyorsa medikal tedavi ile baskılanması sağlanır. 

Sayaç